従業 者 の 勤務 の 体制 及び 勤務 形態 一覧 表。 山梨県/介護保険施設等の指定の更新に関する様式

申請様式

【問い合わせ先】障害福祉事業課法人指導班043-223-2646 障害児入所施設• その他県が必要と認める書類 短期入所生活介護• 様式のダウンロードについて• 添付書類一覧表」と「9. 【問い合わせ先】子育て支援課法人指導班043-223-2321 保育所• その他県が必要と認める書類 訪問入浴介護• 添付書類 資格等が必要な職種については、資格等を証する書類の写しを添付してください。 〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕• 【問い合わせ先】障害福祉事業課療育支援班043-223-2308 保護施設• ダウンロード• その他県が必要と認める書類 介護老人保健施設• 参考様式6誓約書• 介護保険施設等の指定の更新に関する様式 訪問介護• 生活介護を実施する事業所に提出していただく資料です。 【問い合わせ先】 (児童養護施設)児童家庭課虐待防止対策室043-223-2322 (婦人保護施設)児童家庭課ひとり親家庭班043-223-2320 有料老人ホーム• ibaraki. 参考様式4利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要• 参考様式7当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧• 【問い合わせ先】高齢者福祉課法人支援班043-223-2350 障害児・者 共通• 添付書類作成の手引き」をご覧下さい。 更新日:2018年4月18日 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 手続き案内 様式の名称 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 手続きの内容・資格等 介護保険サービス提供事業者に係る指定申請及び従業者の勤務体制の変更に係る届出の際に添付する書類の参考様式です。 その他県が必要と認める書類 訪問リハビリテーション• 様式枚数 1枚 この様式以外に 必要となるもの 受付窓口 県保健福祉部長寿福祉課へ申請してください。 その他県が必要と認める書類 訪問看護• その他県が必要と認める書類 介護医療院• 〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕• 〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕• 参考様式9-1-4 介護保険法第94条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書(介護老人保健施設) 参考様式9-1-1の記載例を参照してください。

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京都市:【様式】障害福祉サービス・実地指導時準備書類

以前のものは使用せず、改めてダウンロードしてください。 実際に提出する書式については、提出先である所管のにお問い合わせください。 その他県が必要と認める書類 福祉用具販売 1. 根拠となる条文等 指定居宅サービス事業者、介護保険施設及び指定介護予防サービス事業者の指定等に関する規則第2条第1項 受付期間等 該当する各種申請等と同じです。 jp 備考 詳しくはをご覧ください。 誓約書及び役員の氏名等 (介護予防事業あり) 注意:平成26年10月に新しい様式にになっています。 番号 書類区分 様式類 ダウンロード 記載例等 1 申請者の定款、寄附行為等及び その登記事項証明書又は条例等 写し (登記事項証明書のみ 原本) 2 特別養護老人ホームの認可証等 写し 3 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (定期巡回・随時対応型訪問介護看護) 準備中 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (夜間対応型訪問介護) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (認知症対応型通所介護 (単独型・併設型)) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (認知症対応型通所介護 (共用型)) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (小規模多機能型居宅介護) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (認知症対応型共同生活介護) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (地域密着型介護老人 福祉施設入所者生活介護) 4 代表者の経歴 5 事業所の管理者の経歴 6 計画作成担当者 (介護支援専門員)の経歴 7 事業所の平面図 居室面積等一覧表 8 設備備品等一覧表 9 随時対応サービス(オペレーションセンターサービス)の概要 自己作成 11 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間 自己作成 10 事業の一部委託の概要 12 併設する施設等の概要 自己作成 13 施設を共用する場合の利用計画 自己作成 14 運営規程 自己作成 15 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 16 サービス提供実施単位 17 当該申請に係る資産の状況 写し 18 協力医療機関等との契約内容 写し 19 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援の体制の概要 自己作成 20 指定訪問看護事業所等との連携の内容 自己作成 21 誓約書及び役員の氏名等 (介護予防事業なし) 注意:平成26年10月に新しい様式にになっています。 その他県が必要と認める書類 特定施設入居者生活介護• 生活介護,自立訓練(機能訓練),自立訓練(生活訓練),就労移行支援,就労継続支援A型,就労継続支援B型• 参考様式9建物安全性等調査票 加算等に関する届出 加算等に関する届出については下記のページをご覧ください。

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川崎市:介護保険実地指導事前提出資料

【問い合わせ先】健康福祉指導課生活保護班043-223-2312 その他施設(児童養護・婦人保護施設等)• PDF形式. 【問い合わせ先】子育て支援課法人指導班043-223-2321 認可外保育施設• 施設系• その他 番号 書類区分 様式類 ダウンロード 記載例等 1 夜間対応型訪問介護事業所の利用状況等調査票 2 小規模多機能型居宅介護事業所の利用状況等調査票 3 認知症対応型共同生活介護事業所の入居状況等調査票 4 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の利用状況調査票 5 複合型サービス事業所の利用状況調査票 6 業務管理体制に係る届出書 7 業務管理体制に係る届出書 (届出事項の変更). 受付窓口 該当する各種申請等と同じです。 老人福祉施設• 〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕• 【問い合わせ先】高齢者福祉課法人支援班043-223-2350 障害者支援施設• 参考様式9-1-7 介護保険法第107条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書(介護医療院) 参考様式9-1-1の記載例を参照してください。 【問い合わせ先】 障害福祉事業課地域生活支援班043-223-2335、療育支援班043-223-2336 市町村児童福祉行政(保育)• 〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕• 相談・苦情対応記録• 02通所系(準備書類一覧・サービスの提供に関する調書・勤務体制一覧表・平均障害程度区分に関する調書・利用者の数に関する調書)• 参考様式2平面図• 受付期間 月曜日~金曜日(12月29日~1月3日及び祝日を除く) 午前:8時30分~12時 午後:1時~5時 お問い合わせ先 県保健福祉部長寿福祉課へお問い合わせください。 個人情報使用同意書• 参考様式9-1-5 旧介護保険法第107条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書(介護療養型医療施設) 参考様式9-1-1の記載例を参照してください。 障害福祉サービス事業所• 別紙7従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 概要 各サービスの提供における介護報酬等に関する加算体制の届出時に必要な添付書類です。 詳しくは、こちらのホームページをごらんください。 その他県が必要と認める書類 福祉用具貸与• 備考(注意事項等) 参考様式ですので、この様式の内容が記載されていれば任意のものでも構いません。

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別紙7従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表/茨城県

参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表• 参考様式5受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地• その他県が必要と認める書類. 03相談支援(地域移行支援,地域定着支援,計画相談支援),就労定着支援,自立生活援助. 障害児通所支援事業所• 【問い合わせ先】 高齢者福祉課介護事業者指導班043-223-2386. 【問い合わせ先】健康福祉指導課法人指導班043-223-2351 社会福祉施設• 〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕• 生活介護を実施する事業所に提出していただく資料です。 〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕• 〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕• 〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕 4. 【問い合わせ先】子育て支援課法人指導班043-223-2321 幼保連携型認定こども園• 〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕• その他県が必要と認める書類 居宅療養管理指導• その他県が必要と認める書類 通所リハビリテーション• 〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕• 重要事項説明書• 電話番号:029-301-3343 FAX番号:029-301-3348 E-mail:chofuku6 pref. 事業を行う上での各種様式の参考例• その他県が必要と認める書類 介護老人福祉施設• 〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕• 〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕• 〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕• その他県が必要と認める書類 通所介護• 参考様式3設備・備品等一覧表• 自立訓練(機能訓練),自立訓練(生活訓練),就労移行支援,就労継続支援A型,就労継続支援B型を実施する事業所に提出していただく資料です。 【問い合わせ先】子育て支援課法人指導班043-223-2321 介護事業所 居宅サービス・介護予防サービス• 契約書 の 6 4 各サービス編~第2【各種様式参考記入例】を参照ください。 〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕• 指導監査調書等ダウンロード 社会福祉法人• 事故状況・対策報告書• 以前のものは使用せず、改めてダウンロードしてください。 。 <指定手続手引書(PDF > 第1章 第2章 第3章 第4章 関係様式 体制届(、) <関係様式(word・excel)> (1)申請書・届出書 様式名 ファイル 指定申請書 指定を不要とする旨の申出書 変更届出書 再開届出書 廃止・休止届出書 (2)付表・別添 サービス 付表 別添 訪問介護 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護 訪問看護・介護予防訪問看護 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導 通所介護 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売 (3)参考様式 様式名 ファイル 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (計画作成担当者等)経歴書 平面図 居室面積一覧表 設備・備品等一覧表 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 サービス提供実施単位一覧表 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 指定介護予防サービス事業者) 誓約書 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 雇用確約証明書 雇用証明書 市町村意見書 (4)体制届等 のページをごらんください。 その他県が必要と認める書類 短期入所療養介護• 全事業所に提出していただく資料です。

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指定更新・各種届出様式等/札幌市

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別紙7従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表/茨城県

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